心肌梗死分类 心肌梗死的分类和鉴别诊断
过去称为"非透壁性心肌梗死"或"心内膜下心肌梗死".部分患者发生急性心肌梗死后,心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置,ST-T改变可呈规律性演变,但不出现异常Q波,需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。
近年研究发现:非Q波型梗死既可是非透壁性,亦可是透壁性。与典型的Q波型心肌梗死比较,此种不典型心肌梗死较多见于多支冠状动脉病变。此外,发生多部位梗死(不同部位的电位变化相互作用发生抵消)或梗死范围局限或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区(如右心室、左心室后基底段、孤立正后壁梗死等)均可产生不典型的心肌梗死图形。
2.sT段抬高和非sT段抬高心肌梗死
临床研究发现:sT段抬高心肌梗死可以不出现Q波,而非sT段抬高梗死有的可出现Q波,心电图是否出现Q波通常是回顾性诊断。为了最大程度地改善心肌梗死患者的预后,近年提出把心肌梗死分类为ST段抬高和非ST段抬高梗死,并且与不稳定心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。
以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早期干预的重要性。在Q波出现之前及时进行干预(溶栓、抗栓、介入治疗等),可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积。另外,ST段抬高梗死和非ST段抬高梗死二者的干预对策是不同的,可以根据心电图ST段是否抬高而选择正确和合理的治疗方案。
在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死诊断时,应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改。
3.心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并室壁瘤时,可见升高的ST段持续存在达半年以上。心肌梗死合并右束支阻滞时,心室除极初始向量表现出心肌梗死特征,终末向量表现出右束支阻滞特点,一般不影响二者的诊断。心肌梗死合并左束支阻滞,梗死图形常被掩盖,按原标准进行诊断比较困难。
4.心肌梗死的鉴别诊断
单纯的ST段抬高还可见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等,可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。异常Q波不一定都提示为心肌梗死,例如感染或脑血管意外时,可出现短暂QS或Q波,但缺乏典型演变过程,很快可以恢复正常;心脏横位可导致Ⅲ导联出现Q波,但Ⅱ导联通常正常。
顺钟向转位、左室肥大及左束支阻滞时,V1、V2导联可出现QS波,但并非前间壁心肌梗死。预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波。
此外,右室肥大、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波,结合患者的病史和临床资料一般不难鉴别。仅当异常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现,并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。
