大小青龙汤 刘渡舟:大小青龙汤的比较学习

2018-08-13 - 青龙汤

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(39)

大青龙汤方:

麻黄六两,去节,桂枝二两,去皮、尖,甘草二两,炙,杏仁四十个,去皮尖,生姜三两,切,大枣十二枚,擘,石膏如鸡子大,碎。

大小青龙汤 刘渡舟:大小青龙汤的比较学习
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上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

【解析】本条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治,及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。

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"中风"是伤寒的互词,"太阳中风"实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮紧,发热恶寒,身疼痛等证候看,也可确定属伤寒表实无疑,当用麻黄汤治疗。

"不汗出"既是一个证候,也可以看做是治疗不当,或因循失汗(如未就诊,或虽就诊而医者未用汗法),或虽用汗法,但病重而药轻,没有达到发汗的目的。汗不得出,寒邪在表不解,阳气闭郁不伸,进而化热,内热扰心故生烦躁。

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不汗出是造成烦躁的原因,烦躁是不汗出的结果,故云"不汗出而烦躁"。这种情况在临床上多见于体质强壮,正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里,阳气郁于内而不能外泄,俗语所说让汗憋得烦躁不宁,即是这种情况。

大小青龙汤 刘渡舟:大小青龙汤的比较学习

但由于本证仅是不汗出而致烦躁,并不见口渴、引饮等阳明里证,故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证,此时用麻黄汤,虽有散寒开闭之力,但无清里解热之能,则已非所宜。故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热,则表可解而烦躁得去。

大小青龙汤 刘渡舟:大小青龙汤的比较学习

若其人脉不浮紧而见微弱之象,又见汗出恶风等症,说明证属荣卫俱虚或卫强荣弱,而非荣卫皆实。如果误投峻汗之大青龙汤,则可因过汗亡阳,阳气不能充达四肢,而致四肢厥逆;过汗亡阳脱液,筋肉失养,则见筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏,故云"此为逆也"。

大青龙汤是麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成,为发汗之峻剂。倍用麻黄,佐桂枝、生姜辛温发汗散寒以启表闭,加石膏辛寒,一可配麻黄解肌以开阳郁,又可清热以除烦躁。甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有"汗出多者,温粉扑之"一句,知此方发汗力甚强,不易控制。

因此,当汗出太多时,防治之法是以温粉扑于身上。温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。尽管如此,仍有汗出多而伤阳气,以致造成阳虚恶风或阳虚阴盛,烦躁不得眠等诸种变逆的发生。故对于使用大青龙汤的病证,服药后在控制发汗的大小多少上,还应特别注意。

【病例】我院某进修生曾治一壮年社员。该社员于夏季大汗如洗之时入井工作,井下阴寒如冰,下井后,全身大汗顿消。随之患全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁之证,服他药无效。该医生望其人面赤气粗,切其脉浮紧而数,此大青龙汤证已无疑。然时值盛夏,不敢贸然进药,乃与他医研究。他医说可用药,如汗出虚脱可用西药急救。遂与大青龙汤原方,仅服一煎则汗出热退,诸症霍然而愈。

《金匮要略》用大青龙汤治疗"饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重"之"溢饮"证,用其发汗以解水毒,主要治水邪在末梢、皮下。曾治一患者,两手酸沉肿胀,身体肥胖,服黄芪、防己等益气利水药和注射维生素B1、维生素B12等药未取效。用大青龙、越婢汤之意,药后汗出而病愈。

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(40)

【解析】本条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。

太阳伤寒,脉由浮紧变为浮缓,证由身痛变为身重且偶有减轻之时,这反映了在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。

寒邪渐趋化热,脉则自然由紧变为不紧,证则亦随之由身疼痛变为不疼。但虽渐化热,却尚未入里,仍在于表。表闭未开,阳气仍然闭塞,全身气机不利,故见身重。邪气又有入里之势,进退于表里之间,故身重一证又乍有轻时。表气闭郁,里有郁热,则烦躁与发热之证也自在言外。

上条述表寒闭郁,偏于外;本条论表寒部分化热,趋于里,但并未见烦渴欲饮之白虎汤证,故仍用大青龙汤发之。因少阴阳衰也会出现身重烦躁等证,所以要注意和本条所述大青龙汤证的身重相鉴别,勿犯虚虚之戒。少阴阳衰应有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之证可见,远非大青龙汤之阳热证可比。

对上两条所提到的"太阳中风,脉浮紧","伤寒,脉浮缓",和大青龙汤的应用,历代注家意见很不一致。除一部分注家认为文字可能有错简外,其他观点基本可分两派,以成无己、许叔微、方有执等为代表者认为:桂枝汤证是风伤卫,麻黄汤证是寒伤营,大青龙汤证是风寒两伤,营卫俱病。这就是著名的"三纲鼎立"之说。

另一派则不同意这种观点,如尤在泾认为:"桂枝主风伤卫则是,麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣,未有营病而卫不病也。至于大青龙汤证,其辨不在营卫两病,而在烦躁一证。其立方之旨,也不在并用麻桂,而在独加石膏。"尤氏的观点与临床实际较为贴切,实有可取之处。

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(41)

小青龙汤方:

麻黄三两,去节,芍药三两,五味子半升,干姜三两,甘草三两(炙),桂枝三两(去皮),半夏半升,汤洗,细辛三两。

上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

加减法:

若微利者,去麻黄加荛花,如鸡子大,熬令赤色。若渴者,去半夏,加栝蒌根三两;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹满,去麻黄加茯苓四两;若喘者,去麻黄,加杏仁半升,去皮、尖。

【解析】本条论述外寒兼内饮的证治。

"伤寒表不解,心下有水气",是对本条外寒内饮小青龙汤证病机的概括。"发热"一证代表了"表不解",而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实见证自在言外。

心下胃脘部原有寒饮之邪内停,即所谓"心下有水气"。寒饮扰胃,胃气上逆则干呕;水寒射肺,肺失宣降则咳嗽;水饮之邪变动不居,可随三焦气机升降出入,故有众多或见之证:水饮不化,津液不滋,则可见渴,但不欲饮水;水走大肠,清浊不分,则可见下利;水寒滞气,气机失畅,则可见噎;水饮内停,气化不利,则可见小便不利,甚或少腹胀满;寒饮迫肺,肺气上逆,则可见喘。

综上诸证,咳、喘、渴、噎为上焦证候;干呕为中焦证候;小便不利、少腹满、下利为下焦证候,证候虽多,关键为"水气"所致。

心下有水饮,外有表寒,治以小青龙汤外散在表之寒邪,内消心下之水饮,此乃发汗消饮,表里两治之法。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表,宣肺平喘,兼以利水;配桂枝可增强宣散寒邪,通畅阳气的作用;干姜配半夏,温化中焦的水寒之邪,治心下水气;细辛辛辣而散,温散上中下三焦水寒之邪。

原方虽为外解表寒,内散水饮而设,但从药物分析,它在内又有温通三焦,统治上、中、下三焦寒饮之功效。但诸药辛散太过,犹恐耗阴动阳,损伤正气,故用炙甘草甘温以守中扶正,芍药酸敛以护肝阴,五味子酸敛以护肾阴,使本方成为温散寒饮而不伤正气的有制之师。

从仲景治疗寒饮的规律来看,尤其是治疗肺、胃的寒饮,常把干姜、细辛、五味子三药合而用之,对于寒饮之咳喘确有良效。因干姜、细辛可直接入肺,散水寒之邪,五味子入肺可收敛肺气之逆,一收一散,散中有收,正邪兼顾,对消散寒饮而止咳定喘则十分得力。因此在使用本方时,要特别注意这一配合方法。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中,载有苓甘五味姜辛汤,桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤,苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤,苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等几个治痰饮咳嗽的方子,都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配合方法。

本方外散表寒、内消寒饮,为表里两治之方,但若无伤寒表证,仅是寒饮内停,证见咳喘者,也可使用。

如《金匮要略》用之治疗"溢饮"及"支饮"咳逆倚息不得卧等证,根据临床经验,凡内有寒饮而造成喘咳的病人,常有下述临床表现:患者面色多见青色或黧黑之色,或下眼睑处呈青暗之色,因属水寒郁遏阳气之象,故称之谓"水色":若寒饮阻滞,营卫气血运行不利,则面部可出现对称性的色素沉着,谓之"水斑";还有的病人,由于水气内留而见面部虚浮,眼睑轻肿,谓之"水气"。

水色、水斑、水气的出现,是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。

咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘,往往是咳而多痰的,且这种寒饮之痰多具有以下特点:一是咳吐大量白色泡沫样痰,落地成水;或是咳吐冷痰,自觉痰凉如粉,痰色似蛋清样半透明,而连续不断。这种寒饮之痰一定要注意与燥痰或热痰胶黏难吐相鉴别。

此外,病人还常有短气、憋闷、窒息之感,重者则咳逆倚息不得平卧,甚则咳喘时涕泪俱出,更甚者,可因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病,故天气暖和时则病情缓解,冬季寒冷时则发作加重。由于水寒之邪为患,多变动不居,故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要随证加减药味,灵活变通,同样能取得良好的治疗效果。本方后所附的加减法,就是张仲景为后世人所作的随证化裁的示范。

本方麻桂并用,又配细辛,虽有芍药、甘草、五味子相佐,毕竟还是辛散峻烈之剂,因此,在服法上要求水煎分三次服,以便使药力不致太猛。尽管如此,在临证时对年高体弱、婴幼儿童,特别是心肾机能虚衰的患者,仍要慎用,恐有拔肾气,动冲气,耗阴动阳之弊。

对于一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法,不可久服多用。且一旦疾病缓解,即应改用苓桂剂(如苓桂术甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂枣甘汤等)温化寒饮,以善其后。

【病例】曾治一咳喘病人,与小青龙汤三剂,药后诸证已减,本应更方,但患者见服本方有效,未经复诊,自作主张,竟连服小青龙汤十二剂,以致鼻衄不止。后虽经某医院急救血止,但遗有倦怠、乏力诸证,此即过服辛散,伤阴动血之例。

《临证指南医案》喘门中,叶天士有两张治喘的方子,其一用麻黄而不用细辛;其二用细辛、干姜、五味子而不用麻黄,反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用,可能是因为他行医于我国南方,该地气候温暖潮润,人体腠理疏松,因而不敢过用辛温发散之故。这足见后世名家对麻黄、细辛同用,发散力太强,易伤阴动阳的弊病已有深刻的认识。

大、小青龙汤都可以看做是由麻黄汤加减衍化而来,也均属表里两解之方。但大青龙汤发汗散寒兼清阳郁之热而除烦躁,以发汗为主。而小青龙汤发汗,蠲除心下寒饮治咳喘,以蠲饮为主。

无论在《伤寒论》或《金匮要略》中,使用大青龙汤都要发汗。而小青龙汤在《伤寒论》中用于表里两解,在《金匮要略》中则仅为温散心下水饮而设。大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已述,故在《金匮要略》中不再重复,此详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中无载,而在《金匮要略》中却有明文,此详于后而略于前。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云:"咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。"正是对小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证以及救治方法的详细记述。

尤在泾对这一条作了很好地解释说明:"服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上入之候也。

寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行,然逆气非敛不降,故以五味之酸敛其气,土厚则阴火自伏,故以甘草之甘补其中也。"

从下虚之人误用小青龙汤后造成动冲气、拔肾气的后果,提示人们对小青龙汤的使用,应严格掌握其禁忌证。尽管在《金匮要略》中,除本条的苓桂味甘汤外,还设有误用小青龙汤后的多种救治之方,但仍以慎用为妥。不过还需指出,治疗总以辨证作为依据,只要辨证准确,则治无禁忌,用此方又每获良效,故亦不可当用不用。

本方以寒饮咳喘为适应证,若属太阴温病,风热犯肺的咳喘,与此则寒热殊异,绝不可错用。

大青龙汤中有石膏,以清阳郁之热而除烦躁。在《金匮要略》中,也有小青龙汤加石膏之方,治"肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水"之证,即是用于水饮之邪在内,阻遏阳气而有烦躁证者。