下肢骨连接 下肢骨及其连接

2019-09-03 - 下肢骨

骨盆pelvis由骶、尾骨和左右髋骨及其韧带连结而成。被斜行的界线(后方起于骶骨岬,经髂骨弓状线,髂耻隆起,耻骨梳、耻骨结节,耻骨嵴到耻骨联合上缘连线)分为两部:界线以上叫大骨盆,又称假骨盆,其骨腔是腹腔的髂窝部;界线以下叫小骨盆,又称真骨盆,其内腔即盆腔,前界为耻骨和耻骨联合,后界为骶、尾骨的前面,两侧为髋骨的内面、闭孔膜及韧带,侧壁上有坐骨大、小孔。

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小骨盆有上、下两口,上口又称为入口,由界线围线;下口又称为出口,高低不平,呈菱形,其周界由后方前为尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨下支、耻骨下支、耻骨联合下缘。

两侧耻骨下支在耻骨联合下缘所形成的夹角叫耻骨角,男性约为70~75°,女性角度较大,约为90~100°人体直立时,骨盆上口平面向前下倾斜,女性的倾斜度比男性稍大。

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女性骨盆是胎儿娩出的产道,所以男女骨盆有着显著的差异。女性骨盆主要表现为:骨盆全形短而宽阔,上口为圆形,较宽大,下口的各径(矢状径和横径)均较男性者大,加之尾骨的活动性较大,耻骨联合腔也较宽,坐骨结节外翻,从而使骨盆各径在分娩时可有一定程度的增长。

下肢骨连接 下肢骨及其连接
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髋关节hip joint(图3-39)由股骨头与髋臼相对构成,属于杵臼关节。髋臼内仅月状面被覆关节软骨,髋臼窝内充满脂肪,又称为Haversian腺,可随关节内压的增减而被挤出或吸入,以维持关节内压的平衡。

在髋臼的边缘有关节盂缘附着。加深了关节窝的深度。在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带,并与切迹围成一孔,有神经、血管等通过。关节囊厚而坚韧,上端附于髋臼的周缘和髋臼横韧带,下端前面附于转子间线,后面附于转子间嵴的内侧(距转子间嵴约1厘米处),因此,股骨颈的后面有一部分处于关节囊外,而颈的前面则完全包在囊内。

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所以股骨颈骨折时,根据其骨折部位而有囊内、囊外或混合性骨折之分。髋关节周围有韧带加强,主要是前面的髂股韧带(图3-38),长而坚韧,上方附于髂前下棘的下方,呈人字形,向下附于股骨的转子间线。

髂股韧带可限制大腿过度后伸,对维持直立姿势具有重要意义。此外,关节囊下部有耻骨囊韧带(图3-38)增强,可限制大腿过度外展及旋外。

关节囊后部有坐骨囊韧带(图3-38)增强,有限制大腿旋内的作用。关节囊的纤维层呈环形增厚,环绕股骨颈的中部,称为轮匝带,能约束股骨头向外脱出,此韧带的纤维多与耻骨囊韧带及坐骨囊韧带相编织,而不直接附在骨面上。股骨头韧带为关节腔内的扁纤维束,主要起于髋臼横韧带,止于股骨头凹。韧带有滑膜被覆,内有血管通过。一般认为,此韧带对髋关节的运动并无限制作用。

髋关节为多轴性关节,能作屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中,髋臼又有关节盂缘加深,包绕股骨头近2/3,所以关节头与关节窝二者的面积差甚小,故运动范围较小。加之关节囊厚,限制关节运动幅度的韧带坚韧有力,因此,与肩关节相比,该关节的稳固性大。

而灵活性则甚差。这种结构特征是人类直立步行,重力通过髋关节传递等机能的反映。当髋关节屈曲、内收、内旋时,股骨头大部分脱离髋臼抵向关节囊的后下部,此时若外力从前方作用于膝关节,再沿股骨传到股骨头,易于发生髋关节后脱位。

3.膝关节 膝关节knee joint由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成,为人体最大且构造最复杂,损伤机会亦较多的关节。

关节囊较薄而松弛,附着于各骨关节软骨的周缘。关节囊的周围有韧带加固。前方的叫髌韧带,是股四头肌肌腱的延续(髌骨为该肌腱内的籽骨),从髌骨下端延伸至胫骨粗隆,在髌韧带的两侧,有髌内、外侧支持带,为股内侧肌和股外侧肌腱膜的下延,并与膝关节囊相编织;后方有腘斜韧带加强,由半膜肌的腱纤维部分编入关节囊所形成;内侧有胫侧副韧带,为扁带状,起自内收肌结节,向下放散编织于关节囊纤维层;外侧为腓侧副韧带,是独立于关节囊外的圆形纤维束,起自股骨外上髁,止于腓骨小头。

关节囊的滑膜层广阔,除关节软骨及半月板的表面无滑膜覆盖外,关节内所有的结构都被覆着一层滑膜。在髌上缘,滑膜向上方呈囊状膨出约4厘米左右。称为髌上囊。于髌下部的两侧,滑膜形成皱襞,突入关节腔内,皱襞内充填以脂肪和血管,叫做翼状襞。两侧的翼状襞向上方逐渐合成一条带状的皱襞,称为髌滑膜襞,伸至股骨髁间窝的前缘。

由于股骨内、外侧髁的关节面呈球面凸隆,而胫骨髁的关节窝较浅,彼此很不适合,在关节内,生有由纤维软骨构成的半月板(图3-42)。半月板的外缘较厚,与关节囊紧密愈着,内缘薄而游离;上面略凹陷,对向股骨髁,下面平坦,朝向胫骨髁。

内侧半月板大而较薄,呈“C”形,前端狭窄而后份较宽。前端起于胫骨髁间前窝的前份,位于前交叉韧带的前方,后端附着于髁间后窝,位于外侧半月板与后交叉韧带附着点之间,边缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密愈着。

外侧半月板较小,呈环形,中部宽阔,前、后部均较狭窄。前端附着于髁间前窝,位于前交叉韧带的后外侧,后端止于髁间后窝,位于内侧半月板后端的前方,外缘附着于关节囊,但不能腓侧副韧带相连。

半月板具有一定的弹性,能缓冲重力,起着保护关节面的作用。由于半月板的存在,将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔,除使关节头和关节窝更加适应外,也增加了运动的灵活性,如屈伸运动主要在上关节腔进行,而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。

此外,半月板还具有一定的活动性,屈膝时,半月板向后移,伸膝时则向前移。在强力骤然运动时,易造成损伤,甚至撕裂。当膝关节处于关屈而胫骨固定时,股骨下端由于外力骤然过度旋内、伸直,可导致内侧半月板撕裂;同理,如该时股骨下端骤然外旋、伸直,外侧半月板也可发生破裂。 .

膝关节内有两条交叉韧带(图3-41)。前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝,斜向后外上方,止于股骨外侧髁内面的后份,有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧,较前交叉韧带短,起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端,斜向前上内方,附于股骨内侧髁外面的前份,具有限制胫骨后移的作用。

小腿骨的连接包括胫腓关节、小腿骨间膜和胫腓韧带联合。小腿两骨连结很紧密,几乎不能运动。

(一)踝关节 踝关节ankle joint由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成,故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝,容纳距骨滑车(关节头),由于滑车关节面前宽后窄,当足背屈时,较宽的前部进入窝内,关节稳定;但在跖屈时,如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内,踝关节松动且能作侧方运动,此时踝关节容易发生扭伤,其中以内翻损伤最多见,因为外踝比内踝长而低,可阻止距骨过度外翻。

关节囊前后较薄,两侧较厚,并有韧带加强。胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带(图3-43),又名三角韧带,位于关节的内侧。起自内踝,呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附着部不同,由后向前可分为四部:距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带。

三角韧带主要限制足的背屈,前部纤维则限制足的跖屈。腓侧副韧带位于关节的外侧,由从前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三条独立的韧带组成,连结于外踝与距、跟骨之间(图3-44)。

距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位。当足过度跖屈内翻时,易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。 踝关节属滑车关节,可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。足尖向上,足与小腿间的角度小于90°叫背屈,反之,足尖向下,足与小腿间的角度大于直角叫做跖屈。在跖屈时,足可做一定范围的侧方运动。

跗骨间关节intertarsal joint种类很多,较重要的有距跟、距跟舟、跟骰和跗横关节。

⑴距跟关节 由距骨下面的后关节面与跟骨的后关节面构成,故又名距下关节,属微动关节。关节囊薄而松弛,有一些强韧的韧带连结距跟两骨。

⑵距跟舟关节 关节头为距骨头,关节窝由舟骨后方的距骨关节面、跟骨上面的前、中关节面构成,近似于球窝关节,但仅能微动。距跟舟关节周围的韧带有距跟骨间韧带,跟舟跖侧韧带及分岐韧带等,其中以跟舟跖侧韧带最为重要(图3-46),此韧带短而宽,坚强有力,起自跟骨载距突前缘,止于舟骨的下面和内侧面。

内侧缘移行为三角韧带,外侧缘与分岐韧带前缘愈合,上面有三角形纤维软骨板所构成的关节面,组成距跟舟关节窝的一部分。跟舟跖侧韧带对距骨头有支持作用,是维持足弓的重要结构。

足运动时,踝关节、距跟关节、距跟舟关节往往联合活动,所以一般将此三关节合称足关节。距骨在足关节中处于骨性关节盘的地位,即在上关节腔活动时,主要表现为足的跖屈和背屈运动,在下关节腔(距骨与跟骨、舟骨之间)活动时,通过跟骨后面和距骨颈上面中点连线的轴线(由后向前上方的斜线),跟骨、舟骨连同其它足骨对距骨转动,足内侧缘上提,跖面转向内侧时,叫做内翻,反之,足外侧缘提起,足跖面转向外侧时,叫做外翻。

一般情况下,足跖屈时常伴有内翻,足背屈时则常伴有外翻。

⑶跟骰关节 由跟骨的骰骨关节面与骰骨的后关节面构成,属微动关节。关节周围有一些韧带加强,其中重要的韧带有跖长韧带,起自跟骨跖面的后份,向前止于骰骨跖面及第2~4跖骨底,对维持外侧纵弓有重要作用;跟骰跖侧韧带,起自跟骨跖面前份,止于骰骨跖面的后份,亦有维持足底外侧纵弓的作用。

⑷跗横关节 或称Chopart关节,由跟骰关节距跟舟关节联合构成,关节线呈“S”形弯曲横过跗骨群的中间,内侧部凸向前方,外侧部凸向后方。此二关节为独立关节,关节腔互不相通。两关节间有分岐韧带,起于跟骨背面,向前分为两束,一束止于舟骨,一束止于骰骨,临床上沿跗横关节线进行截肢手术时,必须切断此韧带。

跗跖关节tarsometatarsal joint由三块楔骨和骰骨的远侧面与5个跖骨底构成。跗跖关节为平面关节,可作轻微的运动。

跖趾关节metatarsophalangeal joint由各跖骨小头与各趾的第1节趾骨底构成。关节囊松弛,上面较薄,下面较厚,在跖侧及两侧有韧带加强。跖趾关节属椭圆关节,可作屈伸及轻微的收展运动。

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趾间关节joints of the digits位于相续的两节趾骨之间,由趾骨滑车与其远侧趾骨的底构成,属于滑车关节。关节囊的两侧有侧副韧带增强。此关节仅能屈伸运动。

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足弓arches of the foot(图3-47)是由跗骨、跖骨的拱形砌合,以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓,可分为纵弓及横弓。

足纵弓又分为内侧纵弓和外侧纵弓两部。内侧纵弓在足的内侧缘,由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧第1~3跖骨构成,弓背的最高点为距骨头。于直立姿势时,在前后两个支点。前支点为第1~3跖骨小头,后支点为跟骨结节。

此弓由胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、长屈肌腱、以及足底的短肌、跖长韧带及跟舟跖侧韧带等结构维持,其中最重要的是跟舟跖侧韧带,此韧带起着弓弦的作用。此弓曲度大,弹性强,适于跳跃并能缓冲震荡。外侧纵弓在足的外侧缘,由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成,骰骨为弓的最高点。

前、后支点分别为第4、5跖骨小头和跟结节的跖面。维持此弓的结构有腓骨长肌腱、小趾侧的肌群、跖长韧带及跟骰跖侧韧带等。弓弦是跟骰跖侧韧带。此弓曲度小、弹性弱,主要与直立负重姿势的维持有关。

下肢骨及其连接

横弓由各跖骨的后部及跗骨的前部构成,以第2楔骨最高。维持此弓除韧带外,还有腓骨长肌及拇收肌的横头等。 足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头,向后传向跟骨,以保证直立时足底支撑的稳固性。

当身体跳跃或从高处落下着地时,足弓弹性起着重要的缓冲震荡的作用。在行走,尤其是长途跋涉时,足弓的弹性对身体重力下传和地面反弹力间的节奏有着缓冲作用,同时还有保持足底的血管和神经免受压迫等作用。足弓的维持一是楔形骨保证了拱形的砌合,二是韧带的弹性和肌肉收缩,使肌腱紧张,后者是维持足弓的能动因素。如韧带或肌肉(腱)损伤,先天性软组织发育不良或足骨骨折等,均可导致足弓塌陷,形成扁平足。