月经稀发会不孕吗 月经稀发并发继发不孕

2018-04-15 - 月经稀发

【病例问答】NO.33 月经稀发并继发不孕的处理原创 2016-07-01 李艳 妇产科网问:患者32岁,产后月经稀发7年,周期40~90天,经期3~5天,量少,无痛经,体型较胖,未避孕未孕7年。曾行输卵管通液及治疗,现停经3月,B超未见异常。

黄体酮撤血第2天。查:FSH6.06mIU/ml,LH4.6mIU/ml,E222pg/L,P2.77nmol/L,T 0.15nmol/L,PRL 341.

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7mIU/L。考虑继发不孕,排卵障碍。准备月经后半周期用安宫黄体酮10mg,共12天,基础体温监测,并行输卵管通液看输卵管通畅情况,调2~3个周期后如有优势卵泡时促排治疗,请教老师,这样处理是否合适?另外患者雌激素低,需要补雌激素吗? 太原市妇幼保健院李艳老师解答: 首先来了解不育的相关问题: (一)不育相关检查:不育是指正常性生活未避孕未孕一年以上,患者已诊断不育。

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不育检查如同农民种地,种地首先要看有无种子及种子好坏(女方卵子和男方精液);其次要看土壤肥沃不肥沃(子宫内膜的情况),种子再好,土壤不肥沃仍然不能生根发芽的;最后还要看输卵管是否通畅;另外须做一些与怀孕相关化验:比如甲功、空腹血糖及孕前相关检查等,如果患者肥胖,存在代谢性疾病,也需要做相关检查,同时积极治疗。

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如果土壤肥沃,种子也好,那么患者为什么不育呢?这时才要考虑输卵管的问题了。 (1)先看病人精液、排卵如何:患者排卵障碍,或者病人肥胖,是否有瘦素抵抗、胰岛素抵抗、血脂高、LH高等情况,这些都会影响卵子的发育,需要先控制体重,治疗相应的代谢性疾病,为以后促排卵做准备。

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(2)子宫形态及子宫内膜的厚度:如果月经中期卵泡最大时子宫内膜大于0.

8cm,对妊娠影响不大,如果内膜薄,再好的受精卵也不能着床发育,则须要排除宫腔粘连后,使用大剂量雌激素长内膜。 (3)输卵管造影:此为有创检查,因为手术过程中可能把外界的细菌带到宫腔,造成盆腔感染,还可能造成子宫穿孔等并发症;另外输卵管造影后半年内怀孕率是最高的。

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所以在输卵管造影前先要治疗排卵,精液和子宫内膜的问题。 总结:不孕的检查从简单到复杂,从无创到有创。要把子宫输卵管造影放在最后进行,原因有二:一是因为它有创伤性;二是因为术后半年内怀孕率最高。

(二)分析此病例: 1.该患者月经稀发,明显排卵障碍,种子排出有问题,不先治疗种子,去做输卵管检查是不妥的。因为输卵管检查是有创的检查,需要放到不育检查最后一步。

况且此病人曾经通过液,即使要做,我们也建议行子宫输卵管造影,因为通液太受主观因素影响。 2.从以上化验单来看FSH和LH基本正常,E222pg/ml,低不低?根据病人临床症状分析:如果是病人停经很长时间,雌激素低就有意义;此患者为月经稀发,此为黄体酮撤血第2天所查,此时雌激素低,没有多大意义,因为如果存在低雌激素血症,使用黄体酮就不会有撤血的,所以不能诊断为低雌激素血症,也就不需要补充雌激素。

3.该患者是否为PCOS:患者32岁,月经稀发,继发不孕,要结合临床,看是否为PCOS。我们来回顾PCOS的诊断标准:以前沿用鹿特丹标准,三项里面选二项,(1)月经不规律,月经稀发,排卵障碍;(2)高雄激素表现或高雄激素血症;(3)超声示卵巢多囊样改变。

2011年我们国家颁布的诊断标准:把月经不规律、稀发排卵、排卵障碍作为诊断的必须条件,其余两项选一项,同时需要排除排卵障碍的疾病(如高催乳素血症,低促性腺激素性闭经,卵巢储备功能低下导致的月经紊乱,甲状腺功能异常等)及高雄激素疾病(如Cushing库欣综合征,卵泡膜细胞增生症,先天性肾上腺皮质增生,分泌雄激素的肿瘤等)才能诊断为多囊卵巢综合症。

此患者需要查看是否有高雄激素表现?B超查看卵巢是否有多囊样改变?来确诊是否为PCOS,如果为PCOS,需要按PCOS诊断治疗进行。 4.患者不管什么原因引起的排卵障碍,没有排卵就没有孕激素的产生,缺什么,补什么,对于没有生育要求的患者,定期补充孕激素调整月经周期即可;对于有生育要求的病人,需要用促排卵药,促排卵药有两个作用:①可以促进卵泡长大排卵,从而怀孕;②卵泡长大排卵后会产生孕激素,如未怀孕,则会定期来月经,所以促排卵药也属于调整月经周期的药物。

以前对存在排卵障碍的孩子,一些老专家愿意使用克罗米芬调整月经周期,帮助孩子性腺轴的建立,但现在许多研究发现长期使用克罗米芬有卵巢癌的风险,所以现在只对于有排卵障碍的不育患者才使用。

患者为排卵障碍,继发不育,有促排卵的指征,使用克罗米芬促排卵即可。但是患者肥胖,如果存在代谢性疾病时,需要在促排卵前减肥、改善生活方式、纠正代谢性疾病。

如果孕前我们不控制这些疾病,就会导致:?用促排卵药效果不好,怀孕率低;即使怀孕了,因为卵泡质量不好,这些代谢性疾病又会影响受精卵的发育,所以稽留流产,生化妊娠发生率比较高;即使孕早期未流产,但到了妊娠中晚期,妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及胎儿畸形,胎死宫内等疾病发生率较高。

5.使用甲羟孕酮时不需监测体温:在患者使用甲羟孕酮过程中,监测基础体温是没有意义的,因为甲羟孕酮为孕激素,本身能使基础体温升高。

对于没有使用孕激素的患者,如果想了解是否有排卵,可进行基础体温监测。如果是双相体温,说明此月有排卵,如为单相,说明此月无排卵。但在使用了孕激素或避孕药时,监测基础体温没有意义,因为孕激素会使基础体温升高,而避孕药会抑制排卵。

排卵障碍,并不代表不排卵,如果在用药过程中患者一旦怀孕,甲羟孕酮因为是合成孕激素,很多患者恐其影响胚胎发育,所以最好使用天然黄体酮治疗。 (三)目前治疗 1.

患者肥胖,则先减肥,改善生活方式,多锻炼;2.需检查甲功,代谢性相关化验,了解患者是否存在代谢性疾病,如存在,则先纠正; 3.爱人查精液; 4.目前可定期使用孕激素调整月经周期,保护子宫内膜,同时减肥,控制体重,待代谢性疾病纠正后,体重降低后,再进行促排卵治疗。

如3个月都有排卵(通过监测基础体温,或B超监测排卵,或月经后半周期查孕激素等),仍未受孕,此时再考虑输卵管问题,建议行子宫输卵管造影。