消化性溃疡的临床表现

2018-11-03 - 消化性溃疡

消化性溃疡的临床表现不一,部分患者可无症状,或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

(一)疼痛

上腹部疼痛是本病主要症状,但无疼痛者亦不在少数,特别是老年人溃疡、维持治疗中复发的溃疡以及NSAIDs相关性溃疡。典型DU的疼痛常呈节律性和周期性,可被进食或服用抗酸剂所缓解。这些特点在GU中不甚明显。

消化性溃疡的临床表现
消化性溃疡的临床表现

1. 疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左。但胃体上部和贲门下部溃疡的疼痛可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。胃或十二指肠后壁的溃疡,特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切,所以疼痛的部位不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。

消化性溃疡的临床表现
消化性溃疡的临床表现

2.疼痛程度或性质疼痛一般较轻而能忍受,但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。

3.疼痛节律性节律性疼痛是消化性溃疡的特征性之一,它与进食有关。DU的疼痛常在两餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解。GU的疼痛多在餐后1h内出现,经1~2h后逐渐缓解,直至下餐进食后再复现上述节律。

消化性溃疡的临床表现
消化性溃疡的临床表现

DU可发生夜间疼痛,多出现在午夜或凌晨一时左右。GU夜间疼痛少见。DU的疼痛如失去过去的节律变为恒定而持续,且不能为进餐或抗酸剂所缓解,或者开始放射至背部,可能是溃疡发生穿透的预兆;进餐反而使痛加剧并伴有呕吐时,常提示胃出口有梗阻;合并较重的慢性胃炎或合并GU时,疼痛多无明显节律。

溃疡性疼痛之所以呈节律性可能与胃酸分泌有关。进食后1h左右,胃酸分泌开始增多,胃酸刺激溃疡面而引起疼痛。食物对酸有缓冲作用,抗酸剂可中和胃酸,因而可暂时减轻疼痛症状。午夜胃酸分泌量高且无食物缓冲,因此患者常在半夜痛醒。但是,溃疡患者酸与疼痛关系的研究表明,疼痛症状与胃液pH无明确相关性,提示疼痛原因还涉及胃酸以外的因素,后者可能包括胃蛋白酶、胆盐、胰液、病变区肌张力增高或痉挛。

4.疼痛的周期性周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征,尤以DU较为突出。上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后,继以较长时间的缓解,以后又复发。溃疡一年四季均可复发,但以秋未至春初较冷的季节更为常见。一些患者经过长年累月的发作之后,病情可渐趋严重,表现为发作更频繁,持续时间更长,缓解期缩短。但亦有少数患者经过几年或十几年周期性发作后,复发次数减少,甚至完全停止。

(二)其他症状  消化性溃疡除上腹疼痛外,尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状,但这些症状均缺乏特异性。部分症状可能与伴随的慢性胃炎有关。病程较长者可因疼痛或其他消化不良症状影响摄食而出现体重减轻;但亦有少数十二指肠球部溃疡患者因进食可使疼痛暂时减轻,频繁进食而至体重增加。

(三)体征  消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期,多数患者有上腹部局限性轻压痛,DU压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者的体质较瘦弱。

消化性溃疡的特殊类型和问题

1.无症状性溃疡(silenceulcer)

约15%-35%消化性溃疡患者可无任何症状。这部分患者多在因其他疾病作内镜或X线钡餐检查时被发现,或当发生出血、穿孔等并发症时,甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄,但以老年人为多见。用H2-受体拮抗剂(Hz-receptorantagonist,H2-RAs)维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状,溃疡较少发生并发症。无症状性溃疡在NSAIDs诱发的溃疡中占30%-40%。

2.老年人消化性溃疡统计资料表明,近十多年来,消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。老年消化性溃疡临床表现多不典型,有许多方面与青壮年消化性溃疡不同。老年者中GU发病率等于或多于DU。位于胃体中上部的高位溃疡以及胃巨大溃疡多见,需与胃癌鉴别。老年人消化性溃疡者中无症状或症状不明显者的比率较高,疼痛多无规律,食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出。

3.胃、十二指肠复合溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡,这两个解剖部位溃疡的病期可相同,但亦可不同。复合溃疡的检出率约占全部消化性溃疡的5%。DU往往先于GU出现。

复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独GU或DU为高。一般认为,GU如伴随DU,则其恶性的机会较少,但这只是相对而言。

4.幽门管溃疡(pyloricchannelulcer)

幽门管位于胃远端,与十二指肠交接,长约2cm。幽门管溃疡的病理生理与DU相似,胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后上腹痛多见,对抗酸剂反应差,容易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血的并发症也较多。

5.十二指肠球后溃疡约占DU的3%。溃疡多发生于十二指肠乳头的近端。球后溃疡多具有DU的临床特点,但夜间疼痛和背部放射痛更为多见,对药物治疗的反应较差,较易并发出血。

6.难治性溃疡一般指标准剂量的H2一RAs正规治疗一定时间(GU12周,DU8周)后经内镜检查确定未愈的溃疡和/或愈合缓慢、复发频繁的溃疡。随着有强烈抗酸胃酸分泌作用的质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)的问世及消化性溃疡病因新认识带来的防治策略的改变,真正难以愈合的消化性溃疡已极为少见。目前对难治性溃疡的定义有待重新修订。