外感发热实证患者 外感发热多实证——Earls360馨醫堂

2018-07-22 - 外感发热

感受温邪所引起的一类外感急性热病的总称。又称温热病。属广义伤寒范畴。以发热、热象偏盛(舌象、脉象、便溺等热的征象)、易化燥伤阴为临床主要表现。

温病包括范围很广,一般外感疾病中除风寒性质以外的急性热病,都属于温病的范围。例如风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、温毒等。温病属常见病,其发生具有明显的季节性,大多起病急骤、传变较快,且多数具有程度不等的传染性、流行性。温病的治疗,应以清热存阴为基本原则。

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早在《内经》中就有了温病的名称以及有关证候、病因、脉象和治疗原则的记载。汉代张仲景《伤寒论》指出温病初起“发热而渴,不恶寒”的特点,书中不少处方如白虎汤、诸承气汤等,实为后世温病治法的基础。但在相当长的历史时期里,温病学未能摆脱伏寒化温和伤寒学说体系的束缚,因此在理论上和临床上都没有重大突破。

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金代刘河间率先提出“六气皆能化火”、“六经传受,自始至终,皆是热证”的观点,并倡导温热病初起用辛凉解表的方法。明代王履《医经溯洄集》进一步把温病从概念、发病机理和治法上与伤寒明确区分,指出:温病不得和伤寒混称,其治法以清里热为主。

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明代吴又可《温疫论》认为温疫的病因是一种戾气,无论老幼强弱,触者即病;受邪途径是自口鼻而入;治疗则以疏利为主。这些认识对于温病学形成新的理论体系有着极大的影响。迨至清代,叶天士《外感温热篇》创立卫气营血辨证的理论和方法,阐明了温病发生发展的规律,以及和伤寒的区别,把温病学说推向了新的高度,丰富了外感热病的辨证内容。

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后来吴鞠通又在《伤寒论》六经分证和叶天士卫气营血辨证理论的基础上创立了三焦辨证,并制定出一套比较系统的温病治疗方剂,从而构成了温病学的完整体系。

中华人民共和国成立后,运用温病学的理法方药,对诸如流行性乙型脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、肠伤寒以及肺炎、麻疹等疾病的治疗,取得良好效果;对于卫气营血辨证理论及温病治法的研究也取得一定成绩。特别是在中西医辨病与辨证相结合方面,成绩尤为突出。

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温病包括的病种很多,可按不同的方法分类。

按发病季节分:发生于春季的温病称春温、风温,发生于夏季的温病称暑温、湿温,发生于秋季的温病称秋燥,发生于冬季的温病称冬温等。

按初起发病类型分:可分为新感温病和伏邪温病两类。

① 新感温病。感邪后立即发病,初起病发于表,以表热证为主。如风温、暑温、湿温、秋燥等。

② 伏邪温病。感邪后不立即发病,邪伏体内,过时而发,或由新感引动而发。初起病发于里,以里热见证为主。如春温、伏暑。

按传染性和流行性分:具有强烈传染性和大流行特征的一类温病称温疫;流行性小或不引起流行的称温病。

按是否兼湿分为温热和湿热两类。这两类温病一般仅在卫分和气分阶段的证治不同,如若湿邪化燥同温热类温病并无区别。

① 温热类。初起一般表现为肺卫证候(暑温除外),热象偏盛,易于化燥伤阴,起病急,传变较快。如风温、春温、暑温、秋温、温毒等。这类温病在其病程中,虽可有夹湿或夹痰,但兼夹证候不是主要方面,不会因此而改变疾病的基本属性。

② 湿热类。初起以湿热氤氲为主,病变以脾胃为中心,起病较缓,传变较慢,病势缠绵,易耗损阳气。如湿温、伏暑。

卫气营血辨证和三焦辨证是温病独特的辨证纲领,两者既有区别,又有联系。

卫气营血辨证理论概括了温病的病理、病证、病程变化,临床主要意义是:

① 归纳了病变过程中出现的4种证候类型,即卫分证、气分证、营分证、血分证。卫分证是温病初起,属表,病情较轻;气分证为温邪由表入里,邪势炽盛;营、血分证是邪热深入,阴血耗损、心神受病的严重阶段。

② 概括了温病过程中病邪的传变和病情轻重浅深的不同阶段(或层次)。温病的传变,一般由表入里,由浅入深,即由卫入气,再入营血。也有卫分病不久,即见营分证,所谓逆传心包;但也有初病即见里证,传变自里而达外,表现为气分证或营分证;也有卫气同病或气营同病。

以三焦为纲,在临床上归纳了温病发展过程中的三种不同证候类型,以及三焦病邪传变所涉及的主要脏腑。邪在上焦为温病初起,病变主要在肺,属卫分或气分范围。若逆传则邪可入心包,属营分或血分范围;邪在中焦为温病的中期或极期,病变主要在胃、肠、脾、胆等,属气分范围;邪在下焦为温病之末期,病变侧重在肝、肾,多为血分范围。

传变的一般情况是“始上焦,终下焦”,但也有一病即见中、下焦病证者。卫气营血辨证,主要是反映卫、气、营、血的生理失常及其损伤,适宜温热类温病;而三焦辨证,主要是揭示脏腑的生理失常及其损伤,适宜湿热类温病。

此外,就温邪传变而言,卫气营血传变是横向的传变,为温病由外至内的四个传变阶段,病情由轻到重,层次由浅至深;三焦传变则是由上至下的纵向传变。

两种辨证方法的侧重面,以及所起的作用不同,不能相互取代。但三焦辨证所揭示的脏腑病变部位,超越不出卫气营血所反映的病变层次和范围。故两者又是相互联系和补充。

依据温病临床特点和辨证论治的要求,清热存阴为温病的基本治疗原则。

主要有以下治疗方法:

解表法 具有疏泄腠理、驱邪外出的作用,适用于温病初起,病邪在卫。解表法有多种,其中辛凉解表,适用于风温初起,邪袭肺卫之证;宣表化湿,适用于湿温初起,湿热之邪郁表之证;疏表润燥,适用于秋燥初起,燥热伤肺之证。

清气法 具有清泄气分邪热的作用,适用于温邪燔灼气分。其中轻清宣气,适用于温邪初入气分,气机不畅,热郁胸膈,热势不甚之证;辛寒清气,适用于阳明热盛之证;清热泄火,适用于气分蕴热不透,郁久化火之证。

化湿法 具有宣通气机、和中利水的作用,适用于湿热病。其中宣气化湿,适用于湿温初起,湿阻中焦,气机不畅,湿热又郁遏于肌表之证;燥湿清热,适用于中焦湿热互结之证;分利湿邪,适用于湿热郁阻下焦之证。

通下法 具有通腑泄热、荡积通瘀的作用,适用于热结胃肠、湿热结滞及血蓄下焦等证。其中通腑泄热,适用于热传阳明,燥屎结于肠腑的腑实证;导滞通便,适用于湿热积滞,胶结于胃肠之证;通瘀破结,适用于胃肠或下焦蓄血之证。

开窍法 具有促使神志清醒的作用,适用于温邪入心包或痰浊蒙闭心包。

熄风法 具有平肝熄风、镇痉的作用,适用于温热内燔,肝风动越。

清营凉血法 具有清营泄热、凉血解毒的作用,适用于温邪入于营血。

滋阴法 具有生津养液、滋补真阴的作用,适用于温病中后期阴液耗伤。

① 致病因素相同,其发病均由感受外感温热之邪而致。

② 温病多具有传染性、流行性、季节性、地域性。凡温热之邪,大多具有程度不等的传染性,所以在一定条件下可以在人群中引起程度不同的流行。温病的发生与季节的变化有密切的关系,如春季以风温为主,夏季则以暑温、湿温为常见。温病的发生还具有地域性,是由不同地区的地理环境和气候条件等存在着差异所致。广东、广西、云南 、贵州等地区多见瘴疟为患,则是一例。

③ 温病的发展变化有一定的规律性。按卫气营血传变来说,温病初起多犯卫分 ,进而传入气分,气分之邪不解则传入营分,再不解则深入血分。按三焦传变来说,温病初起多在上焦肺卫,进而中焦阳明或逆传心包,后期则伤及下焦肝肾之阴。

④ 温病的临床表现有其特殊性。其特殊性表现为发病急、变化快、变证多 ,除必具发热外,大多热势较高,同时伴有心烦、口渴、尿黄赤、舌红、脉数等证。常见的变证有斑疹、吐衄、便血、痉厥、神昏等。根据病证的性质,可将温病分为温热和湿热两大类。

感受温热病毒,不兼湿邪者,称为温热类温病,包括风温、春温、冬温、秋燥等,一般起病急、传变快、病程较短;兼湿邪者,称为湿热类温病,包括湿温、伏暑等,一般多起病较缓,传变慢,病程较长。

温病的传变多按卫气营血和三焦的顺序依次传变,故临证时亦多选用卫气营血辨证和三焦辨证两种方法。温邪属阳邪,易化火伤阴,表现出热盛津伤的症状。温病的具体治法虽多种多样,但总的治疗原则是清热祛邪、保津养阴。温病的预后与津伤阴亏的程度及病邪的盛衰、传变有关。

温病 ,病名。

① 多指温热病之泛称。出《素问·六元正纪大论》。症见身热、头痛、呕吐等,但《经》多以“病温”为名。如《素问·生气通天论》:“冬伤于寒,春必病温。”《灵枢·论疾诊尺》:“尺肤热甚,脉盛躁者,病温也。”《素问·评热病论》:“有病温者,汗出辄复热而脉躁疾,不为汗衰,狂言,不能食,病名阴阳交,……”温病具有起病急,热势甚,传变快,易于伤津化燥伤津的特点。

当按卫气营血与三焦辩证法辨证论治。分别选用(或合用)解表、疏卫、清气、凉营、凉血、和解、育阴生津、通下、开窍、息风、回阳固脱、通下等法。温热病大致包括风温、春温、暑温、秋温、冬温、秋燥、温毒、伏气温病、温疟、晚发。详见有关各条。

② 指广义伤寒中的。《难经·五十八难》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”参见有关条目。

③ 指夏至以前发病之温热病。《素问·热论》:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温……”此说为后世“伏气温病”说提供了理论依据。参见伏气温病条。